案例经过
某日在审核肝癌筛查项目结果时，发现一个有意思的报告（表1）。从中可以看到，其异常凝血酶原（PIVKA-II）一直异常，且四个月内升高了100余倍，但是AFP却始终处于正常水平。查看病历资料，患者诊断为肝恶性肿瘤。同为肝细胞癌（HCC）的标志物，为何患者偏偏只有PIVKA-II明显异常呢？
案例分析
PIVKA-II是在维生素K缺乏或受维生素K拮抗剂的作用下，使正常凝血酶原的制造受阻，继而产生只有凝血酶原抗原性而无凝血功能的异常凝血酶原。1941年Liebman等人发现91%的HCC患者都有PIVKA-II的升高，具有作为肝癌肿瘤标志物的价值。之后经过大量的研究，证实了其对肝癌的诊断有较好的灵敏度和特异性。目前该指标已广泛用于高危人群的监测、肝癌的诊断与鉴别诊断以及肝癌的预后判断和复发监测等。
AFP主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成，胃肠道黏膜和肾脏合成较少。健康成人血清AFP水平低，但肝细胞恶变后可获得重新表达能力使其升高。因此在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，血清定量测定AFP>400ng/mL持续四周，或是>200ng/mL持续八周，高度提示为HCC。
从上可知，虽然PIVKA-II和AFP都是肝癌标志物，但由于它们的产生机制不同，所以会有不符的现象发生。从现有资料来看，PIVKA-Ⅱ对HCC诊断的灵敏度和特异性都要优于AFP。由于约30%的HCC患者AFP不高，因此可补充检查PIVKA-II以提高早期HCC检出率。但这是不是意味着可以用PIVKA-II代替AFP呢？下面再来看另一个结果。
患者杨某某，6.10肝癌筛查结果为：PIVKA-II 24.53mAu/mL，AFP 997.00ng/mL。其结果与前一个案例恰恰相反，但是最终同样被诊断为肝恶性肿瘤。因此无论PIVKA-II还是AFP都存在筛查的盲区，联合应用才是最合适的选择。在HCC诊断前的6~18个月中，53%的患者血清PIVKA-II即可升高，准确性为86%，联合AFP，准确性进一步提高到90%。
综上所述，PIVKA-II与AFP的检测结果并无绝对相关性，二者对诊断HCC其实是互补的。同时检测可以取长补短，在灵敏度和特异性方面较单独诊断更具优越性。
虽然以上两个案例都与肝癌有关，但如果患者没有HCC相关病史或证据的情况下，又该如何去分析PIVKA-II与AFP结果异常的原因呢？
对于PIVKA-II阳性但AFP正常的情况，就要考虑患者是否存在维生素K缺乏或利用障碍。比如阻塞性黄疸以及长期使用广谱抗生素时就会影响维生素K的合成，或使用华法林等维生素K拮抗剂时都会导致PIVKA-II的升高。如果是PIVKA-II正常但AFP阳性的情况下，需要考虑生殖细胞的异常发育（如畸胎瘤、睾丸癌、卵巢肿瘤）或非疾病因素（如妊娠）。除了HCC、慢性或活动性肝炎、肝硬化，PIVKA-II和AFP阳性还可见于一些特殊类型的胃癌、结肠癌以及胰腺癌中。
总 结
采用肿瘤标志物检测的方法对HCC高危人群进行早期筛查，有利于提高筛查的依从性，推进HCC早期筛查的普及。AFP等血液标志物在HCC早期筛查中广泛应用，但因灵敏度有限，目前已不再推荐单独用于HCC的早期筛查和诊断，需与肝脏超声检查或多种标志物联合应用。在解读肿瘤标志物结果时，需要结合患者的病史、药物史及其它检查结果进行综合分析。
参考文献
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