病例速递
患者朱女士，66岁，确诊2型糖尿病4年，因反复心慌、头晕前来就诊。
检查结果
检查显示糖化血红蛋白5.9%；住院进行动态血糖监测，系统频繁报警。患者一天中有13小时血糖低于4.4mmol/l，其中7小时低于3.9mmol/l，9小时血糖高于10.0mmol/l，高点一般出现在餐后时段。
患者平素重视饮食控制，不贪嘴、较少吃甜食，生活规律，坚持胰岛素注射。每3个月去医院复查糖化血红蛋白，未曾超过7.0%。但患者在家从未做过自我血糖监测，常根据症状自行增减胰岛素剂量。
处理
根据动态血糖监测结果为患者调整了胰岛素注射剂量，并教授其正确的血糖自测方法，为其制订了血糖自测时间表。1周后，患者血糖较为平稳，无低血糖出现，并表示回家后会定期自测血糖，遂出院。
PART01 糖化血红蛋白是什么？
这位患者对笔者表示：听医生和病友都说，糖化血红蛋白小于7%就是正常，她每次复查，这一指标从未超过7%，为什么血糖还总“坐过山车”？难道用糖化血红蛋白检测值来判断血糖控制情况好坏是错误的吗？
“糖化正常，血糖就正常”，这在很多糖尿病患者甚至部分医生中都是一个常见的误区。
实际上，糖化血红蛋白（HbA1c）虽是临床上判断血糖控制达标情况的重要指标，但不是唯一指标，空腹（餐前）血糖和餐后2小时血糖检测结果是否达标也同样重要，各有优势。
与随机血糖相比，HbA1c检测不受抽血时间、是否空腹、是否使用降糖药物等因素的影响，因而稳定性更好，可有效反映糖尿病患者过去2~3个月内血糖控制的情况。而血糖能反映即时情况，尤其通过多点血糖监测（血糖谱）可反映患者全天血糖波动及控制情况。
HbA1c是红细胞中的血红蛋白（Hb）与血清中的糖类相结合形成的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量多少取决于血糖浓度以及血糖与Hb接触时间，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。
很多研究在到达终点评价治疗结果时都是用HbA1c，而不是单纯的空腹血糖和餐后血糖。这是因为我们控制血糖不只是控制每天某个时间点的血糖，而是要控制长期的整体血糖水平，长期整体血糖水平稳定了，才能远离并发症。
PART02 糖化正常，不代表血糖没问题！
HbA1c正常值为4%~6%，其控制范围应因人而异。中华医学会糖尿病学分会在2021年发布的《中国2型糖尿病防治指南》并指出，HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更为严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c控制目标（B级证据）。
不应忽略的是：HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，不受某天血糖波动的影响，也不受运动或食物影响，即使在一天当中患者血糖忽高忽低，一段时间平均下来的HbA1c却可能正常。因而，像朱女士这样HbA1c看似“达标”，但血糖波动大，实际控制不达标的糖尿病患者大有人在。
有些临床医生认识也存在误区，以为糖化正常就没事儿，没有向患者强调定期监测血糖的必要性，结果很多患者未能及时根据血糖情况进行降糖治疗方案调整，因血糖大幅波动而造成各种严重并发症。
此外，还有一些干扰因素会影响HbA1c结果。
PART03 血红蛋白的水平
任何能缩短红细胞寿命或减少红细胞在高糖环境中暴露时间、增加红细胞周转的因素均可以造成HbA1c水平降低，如急性或慢性失血、脾脏肿大等。通常，慢性肾病患者HbA1c结果呈假性降低，这与红细胞生成减少引起的慢性贫血有关。然而，临床上使用促红细胞生成素治疗肾病，会进一步影响HbA1c。
PART04 药物
维生素C和维生素E能抑制糖基化，导致测量值偏低；大剂量的促红细胞生成素、利巴韦林和水杨酸盐，也可导致测量结果偏低。
PART05 检测环境
实验室温度、试剂的离子强度、pH可对测定结果有一定影响。
PART06 海拔
调查显示，处于高海拔地区人群的HbA1c随着年龄的增高而增高更明显，并不能真实反映平均血糖水平。
PART07 妊娠
妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。这种情况直到妊娠20~24周时才会停止，在妊娠9个月时又会慢慢升高。
PART08 其他疾病
高胆红素症和高甘油三酯血症，都会升高HbA1c；慢性肝病会干扰红细胞的生成，从而降低HbA1c；睾酮可刺激产生红细胞，性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA1c也偏低。
PART09 小 结
HbA1c是糖尿病监控的“金标准”，初诊糖尿病患者需要检测；治疗方案改变或血糖控制不达标的患者，最好每3个月测定一次HbA1c；血糖控制平稳并达标的患者每年测定两次即可。
当然仅HbA1c正常，血糖也不一定就控制好了，日常监测血糖非常重要。只有空腹（餐前）血糖、餐后2小时血糖以及HbA1c都达标，才能说糖尿病患者血糖控制真正达标了。
文章来源于：医学界内分泌频道、检验医学网，如有侵权请联系删除