【前 言】
尿酸是机体嘌呤代谢的最终产物，在肝脏中经过黄嘌呤氧化酶氧化产生。肾脏是维持机体循环尿酸水平的重要调节者，负责机体内总尿酸排泄量的60%~70%[1]。嘌呤代谢紊乱以及肾脏排泄功能受损均会导致血清尿酸水平变化。
一直以来，关于高尿酸血症研究较多，但随着低尿酸血症发现率的逐步增高，临床对低尿酸血症越来越重视，研究表明引起低尿酸血症的原因繁多，而且其对机体各方面的影响并不亚于高尿酸血症。低尿酸血症常常提示机体存在原发性或继发性的肾小管疾病或其他疾病，并可能诱发急性肾衰竭等严重并发症[2]。
近日，我们发现1例低尿酸血症，尿酸结果竟然低至个位数7，到底是什么情况？让我们一起走进该案例进行分析探讨。
【案例经过】
患者女，25岁，怀孕13周到区保健院做孕检，查肾功能时发现血尿酸测不到结果（超出仪器最低检测线性范围），为了求证其结果的准确性，遂到我院复查。复查的结果如下：血尿酸极度降低（结果7umol/L，参考范围155～357），肝肾功能其它项目均正常。
对于这样极为异常的血尿酸结果，为了验证其结果的真实性，我们的生化室老师们对该标本做了如下处理。
首先，对标本重新复查，复查结果跟首检相同；查看反应曲线，未发现异常。
其次，采用三个不同检测系统进行比对验证，结果如下：
最后，为了排除血清存在干扰检测反应的物质存在，我们挑选两份高值的血尿酸标本和患者的血清进行1：1混合后再重测（检测仪器：日立7180生化分析仪），结果如下：
综合以上结果分析，该患者的血清尿酸结果是准确、真实可靠的，血清中几乎没有尿酸。如此低值的血尿酸，极其罕见！那么该患者的低尿酸血症是何原因所致呢？
【案例分析】
尿酸的合成减少和/或尿酸的排泄增多都可导致低尿酸血症的发生，当血清尿酸浓度低于2mg/dL（120umol/L）称之为低尿酸血症[3]。
尿酸的合成减少主要见于由药物或者肝脏疾病导致的获得性黄嘌呤氧化酶缺乏，少见于尿酸合成或分解代谢异常的遗传性疾病。尿酸的排泄增多则见于原发性的肾小管功能受损和继发于其他疾病的尿酸排泄过多，原发性肾小管功能受损主要见于肾性低尿酸血症，是一种常染色体遗传性疾病。继发性尿酸排泄过多可见于范可尼综合征，抗利尿激素分泌不当综合征，某些药物应用如苯溴马隆等[4]。
除外药物引起的低尿酸血症，导致低尿酸血症的无症状疾病仅为肾性低尿酸血症和黄嘌呤尿症。两者均为遗传性疾病，区别在于肾性低尿酸血症是尿酸排泄增多，而黄嘌呤尿症是尿酸合成减少且少排泄。
尿酸可以自由通过肾小球进入肾小管，最终排入尿液中的尿酸通常不足滤过量的10%。尿酸排泄分数为排入尿液中尿酸量占肾小球滤过量的百分比，在正常人群，这一比例通常为5%～10%。尿酸排泄分数可以更好地反映尿酸清除能力。该例患者是尿酸合成减少还是排泄增多？很简单，查一下24小时尿尿酸，计算尿酸排泄分数便可评估肾脏的尿酸排泄功能。
事不宜迟，我们赶紧联系帮患者开检验单的医生，该医生告诉我们，因患者的尿酸极低，已建议转肾內科门诊就诊。为了查清真相，笔者通过患者留下的电话联系到了其本人并进行了沟通，患者自述既往身体健康，无基础性疾病，饮食结构正常，未服用过影响尿酸代谢的任何药物，此次是因孕检才得知自己的尿酸极低。
患者父母及哥哥既往有体检检查过尿酸，均未发现有低尿酸血症的情况。笔者向患者说明了低尿酸血症有可能会诱发如泌尿系统结石等并发症的风险，建议患者平时多喝水，并希望能返回本院加查24小时尿尿酸，以便更好明确其诊断。患者接受了建议，表示尽快过来做检查。
6天之后，患者在妈妈的陪伴下过来找到我们，做了以下检查：
①24小时尿尿酸：结果极低，才48umol/24小时（参考范围1500～4400umol/24小时）；24小时尿肌酐：7675 umol/24小时（参考范围8400～13200umol/24小时），套入尿酸排泄分数（FEUA）计算公式：（24小时尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×24小时尿肌酐）×100%，FEUA结果为5.63%。
②随机尿液分析：潜血3+、蛋白质弱阳性（±）、白细胞酯酶1+；白细胞计数98个/ul、红细胞计数57个/ul。
③肾功能：尿素2.97mmol/L、肌酐46umol/L、尿酸第一次测不到结果（仪器提示超出最低检测范围），重测结果8umol/L。（检测仪器：DimonsionRXL Max急诊生化仪）
④血常规：白细胞6.37×109/L，血红蛋白126g/L，血小板计数201×109/L。
⑤患者母亲的肾功能：尿素5.75mmol/L、肌酐64umol/L、尿酸272umol/L。
本例无症状的低尿酸血症患者，多次检测血尿酸均显示极低的结果，甚至测不到。24小时尿尿酸结果也是非常低，结合FEUA可以排除尿酸排泄增多的肾性低尿酸血症，而推测是另一种无临床症状的尿酸合成减少的黄嘌呤尿症。
患者可能因黄嘌呤氧化还原酶的遗传缺陷或者是黄嘌呤氧化酶和醛氧化酶共同缺陷导致尿酸生成障碍。该病为常染色体隐性遗传病，即父母亲的尿酸表型虽为正常，但并不排除患者有黄嘌呤尿症的可能。
患者的血常规结果正常，随机尿液分析则提示有尿路结石的可能，我们帮患者联系到肾內科主任，主任建议做泌尿系统彩超。彩超的结果提示患者已并发尿路结石。
结果如下：1、左肾偏小，左肾多发性结石并少量积液，左肾盂结石。2、右肾稍大，未见占位性病变。3、双侧输尿管膀胱未见明显占位性病变。
该例患者，我们建议再行尿液嘌呤代谢相关筛查及基因检测以明确诊断。经过多方了解，北京敏路思医学检验所有开展尿嘌呤浓度检测，而基因检测可外送第三方检验机构，但遗憾的是，患者拒绝再做进一步检查。
【总结与心得】
黄嘌呤尿症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，目前为止大约发现150例黄嘌呤尿症患者[5]。Ⅰ型遗传性黄嘌呤尿症是由黄嘌呤氧化还原酶的遗传缺陷引起的，其特征是血液和尿液中尿酸的浓度非常低，尿黄嘌呤的浓度很高，容易导致尿路结石症。Ⅱ型遗传性黄嘌呤尿症是由于黄嘌呤氧化酶和醛氧化酶均缺乏，其临床表现与Ⅰ型遗传性黄嘌呤尿症相似。
嘌呤代谢紊乱导致的低尿酸血症还有两种更为罕见的遗传性疾病–钼辅因子缺乏症和嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症，两者均有严重的临床症状。
钼辅因子缺乏症其特征在于缺乏亚硫酸盐氧化酶以及黄嘌呤氧化还原酶和醛氧化酶活性[5]，除导致低尿酸血症和黄嘌呤尿症，硫酸盐过度堆积可损害神经系统、甚至造成死亡。
嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症是由嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）基因突变产生的常染色体隐性疾病，患者表现为肌苷向次黄嘌呤转化不充分而产生的低尿酸血症，同时PNP基因突变会导致广泛的酶活性丧失，导致严重的T细胞缺乏和可变的B细胞缺乏，临床上表现为严重的免疫缺陷状态，反复感染以及神经系统受累[6]。
低尿酸血症患者通常临床症状较少，都是在常规体检中偶然发现低尿酸血症。目前越来越多的研究表明较低的尿酸水平会导致机体多种病理生理状况，从而影响到身体各个系统。如泌尿系统最常见的并发症是运动后的急性肾损伤、尿路结石等。对于尿路结石的患者，治疗上建议患者多喝水预防，同时碱化尿液也有很好的治疗效果[3]。
专家点评
高尿酸血症是多种代谢相关性疾病和心血管疾病发生发展的独立危险因素，已引起广泛重视。然而一直以来，低尿酸血症却因为较少出现临床症状而常被忽视。本文通过对1例罕见的低尿酸血症案例一步步逐层分析，抽丝剥茧，让我们明白，每一个异常检验结果的背后，都有着具体的事实支撑。只有加强临床和疾病知识的学习，获取更多的知识与经验，并且积极主动地与临床、与患者沟通，才能更好地了解隐藏在异常数据背后的真相！
（点评专家：黄泽伟，主任技师，潮州市中心医院检验科、输血科负责人）
致谢：本案例得到了检验医学原创作者交流群老师们热心的指导，在此深表谢意。
参考文献
[1] 胡小华,张黎明.尿酸代谢途径的研究进展[J].临床肾脏病杂志,2019,19(12):935-937.
[2] 刘德平.低尿酸血症[J].中国心血管杂志,2016,21(2):104-107.
[3] 郑萍萍,许敏,吴寅冬等.低尿酸血症的研究进展（综述）[J].安徽卫生职业技术学院学报,2021,20(1):28-31.
[4] Nakayama A, Matsuo H, Ohtahara A, et al.Clinical practiceguideline for renal hypouricemia (1stedition)[J]. Hum Cell, 2019,32(5):83-87.
[5] Sebesta I, Stiburkova B, Krijt J. Hereditary xanthinuria is notso rare disorder of purine metabolism[J]. Nucleosides NucleotidesNucleic Acids, 2018, 37(6): 324-328.
[6] Shah N, Lingappa L, Konanki R, et al.Immunodeficiency, motordelay, and hypouricemia caused by a novel mutation of purinenucleoside phosphorylase gene in an Indian infant[J].Ann Indian AcadNeurol, 2019, 22(2): 231-233.
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